ПОСТТРАУМАТСКИ СТРЕСНИ ПОРЕМЕЋАЈ КОД РАТНИХ ВЕТЕРАНА

УНИВЕРЗИТЕТ У ПРИШТИНИ
ФИЛОЗОФСКИ ФАКУЛТЕТ
КОСОВСКА МИТРОВИЦА


МИЛОШ З. МИЛОВАНОВИЋ

ПОСТТРАУМАТСКИ СТРЕСНИ ПОРЕМЕЋАЈ И КОМОРБИДИТЕТ КОД РАТНИХ ВЕТЕРАНА

ДИПЛОМСКИ РАД


М Е Н Т О Р
ДОЦ. ДР. ВЛАДИМИР ЈОВИЋ

КОСОВСКА МИТРОВИЦА, 2011 ГОДИНE


Увод:

,,Иако се чини да дрвеће расте баш као и пре, да реке теку истим током и да је живот људи исти као што је и био, ипак ништа није исто“
(Bojle, 1961)



Траума је свакако један од најчешће помињаних термина у психијатрији у последњој деценији. Дефинисање трауматског искуства поново је добило на значају услед све чешћег присуства психолошке трауме у бројним друштвеним конфликтима у савременом свету. Друштвене катастрофе представљају нашу свакодневницу. Ратови и чести међуљудски сукоби типични су примери интерперсоналних траума у којима, за разлику од природних или технолошких несрећа, људски фактор представља главни извор трауматског доживљаја.
Историја цивилизације је историја прожета великим бројем ратова, а откако постоје ратови зна се и за психолошке патње ветерана.
Од војника се очекује храброст, несебичност и жртвовање. То су особине које су у свести блиско повезане са улогом мушкарца у породици, и због тога човек једноставно није могао да призна да га у рату издаје херојски дух и побеђује сопствени страх. Управо баш због тога морао је да се појави на бојишту, а није се појављивао једно ако је био телесно повређен или мртав. Социокултурни контекст је оно што нас одређује кукавицом или херојем. Значи, ако си се жалио у рову, а да ти не недостаје рука или нога, био би кукавица, симулатор. И тако да би оправдали своју мушкост у рату, људи су углавном ћутали. Постали су раздражљиви, неповерљиви, депресивни, нису могли да контролишу своје потезе, а уз то су побољевали и од додатних обољења.
Трајање несреће се не завршава престанком рата на фронту, јер у главама ветерана рат и даље траје. Ране које су понели са фронта само су појачани проблеми које им је донео мир. Стресне ситуације којима су људи изложени су бројне, разноврсне, дуготрајне и често са врло великим интензитетом. Губитак блиских, осећање личне животне угрожености и угрожености најближих, рањавања, мучења и призори масакра, рушења и пожари, губитак имовине, сиромаштво, глад и избеглиштво, владавина зла и мржње, и све то заједно и у исто време, озбиљно угрожава здравље уопште, а посебно ментално здравље становништва.
Дуготрајна изложеност ратним и послератним стресовима узрокује озбиљне психолошке последице, при чему је посттрауматски стресни поремећај (ПТСП) само један од поремећаја у широком спектру посттрауматских реакција.
Искуство са ратним ветеранима показало је да се ПТСП може испољавати самостално као посебна нозолошка јединица или да представља пратећу групу симптома, и да често може бити праћен другим обољењима и психичким поремећајима који се такође могу појавити код војника у рату.


Психичка траума

Шта је трауматски догађај ?

Трауматски догађај настаје када особа претрпи претећу ситуацију поводом које одреагује снажним осећајем страха, беспомоћности или ужаса.
Међутим, доживљај траума је веома индивидуална ствар. Оно што је трауматично за једну особу, може деловати мање значајно за другу. Ово се дешава јер се људи разликују по карактеру, уверењима, вредностима и претходном искуству (посебно искуству претходних трауматских доживљаја). За ратне ветеране, ситуације које би могле бити трауматичне су: ситуације директне борбе и боравка на територији захваћеној ратом, или ситуације учешћа у мировним мисијама под тешким и опасним околностима. За цивиле траума може да настане из ситуација изазваних од стране човека (као што су физичко или сексуално злостављање); присуством ситуацијама са смртним исходом или повредама других; или природних катастрофа (као што су земљотреси, пожари, поплаве).

Трауматски догађај који изазива ПТСП укључује :

1. Особа је преживела, присуствовала или се суочила са догађајем или догађајима који су представљали директну или потенцијалну смртну опасност, рањавање или угроженост властитог или туђег физичког интегритета.
2. Као одговор на трауматску ситуацију јавио се интензиван страх, осећај беспомоћности или ужасности.

Људи са овим поремећајем извештавају о честим, узнемирујућим сећањима на догађаје, за које би најрадије желели да их нису ни доживели. Они могу имати ноћне море проузроковане овим догађајима, праћене покретима, прекомерним знојењем и сл. Некада се осећају као да се догађаји поново дешавају, што је познато као флешбек (engleski: flashback) или оживљавање догађаја. Када их нешто подсети на тај доживљај, могу осећати узнемиреност или сензације као што су знојење, убрзан рад срца и мишићна напетост. Закључно, ови симптоми који се изненадано појављују, изазивају интензивну узнемиреност и могу довести до туговања, жалости, осећања кривице или беса, страха, беспомоћности или ужаса, и тада кажемо да је особа доживела трауму.
Ратно искуство није свакидашње и уобичајено, оно мења понашање људи. По речима Миленка Чабаркапе, код неких људи са ратним траумама развија се стил понашања, у медицини назван трауматофобија (човек одбија све што га подсећа на ратну ситуацију, потпуно у стилу народне изреке: кога су змије уједале, тај се и гуштера плаши), док други прихватају стил живота који се назива трауматофилија. Реч је о људима који су осетили живот ван уобичајених мирнодопских оквира, омирисали барут, крв, зној и сузе и сада траже догађаје који их подсећају на ризик и опасност.

Зашто се развија трауматска стресна реакција ?

Људска бића имају природну склоност да траже смисао у стварима које се око њих догађају. Када људи доживе неку стресну ситуацију, они је враћају у сећање, покушавајући да разумеју њен смисао. То је покушај који нам, у већини стресних животних ситуација, помаже да се са њима носимо. Међутим, услед високог нивоа узнемирености, који је присутан код тешких трауматских догађаја, мисли и осећања се потискују како би се особа заштитила од поновног проживљавања патње. Но, сећања на трауму могу да се не појављују неко време, али све док се особа са њима не суочи, оне ће се изнова враћати. Дакле, уколико се не посвети решавању трауме, човек може да остане на клацкалици између осећања и мисли које му се стално намећу са једне стране, и избегавања и обамрлости са друге стране. Код особе која је преживела догађаје у којима јој је живот, или живот других био угрожен, ум и тело као да су остали опрезни и будни, како не би пропустили знаке неких будућих опасности. Међутим, стална ангажованост система за детекцију опасности особу приморава да се осећа угроженом или као да је на ивици. Додатно, овај систем за детекцију опасности је веома осетљив, па нестаје уколико стварне опасности нема, што све скупа онемогућава особи да живи нормалним и срећним животом.
Реакција на трауму је корисна у два контекста: прво помаже особи да лакше поднесе тешке догађаје док их преживљава, а потом и да их лакше прихвати кад догађаји прођу. Сличан механизам постоји и када је бес у питању. Он је користан у борби или у сличним претећим ситуацијама. Изоштрава нам чула и омогућава опстанак, односно, често може бити веома корисна реакција у ситуацијама опасним по живот, свакако боља него укоченост од страха. Међутим, бес више није користан за наш опстанак оног тренутка када је опасност прошла. Напротив, као што је многима добро познато, претерано присуство беса често изазива озбиљне проблеме у свакодневном животу.


Посттрауматски стресни поремећај

ПТСП кроз историју

Иако је овај поремећај тек пре нешто више од 30 година дефинисан као такав, са њим су људи упознати, макар интуитивно, од почетка цивилизације.
Аутори су користили разне термине да опишу стања која се односе на описе типичних појава необичних реаговања војника изложених ужасним догађајима који се неминовно збивају у борби попут носталгије, болести душе, тропске астеније, ратне неурозе, борбеног замора, борбене стресне реакције, трауматске неурозе, ратног, вијетнамског, заливског или балканског синдрома .
Психички слом војника у рату неизбежан је пратилац природе ратовања. Пре Првог светског рата војници који су доживели емоционални слом и због тога нису могли више функционисати у војсци, сматрани су кукавицама и слабићима.
Током Првог светског рата немачки војници су након учесталих борби постали дезоријентисани и конфузни. Пратили су их симптоми као што су: парализа, мутизам, глувоћа, губитак памћења, фобије, опсесије, повраћање, несаница. Британски војни психијатар Majer (Myer) је за ово стање увео термин ,,шок од гранате”(eng.: shell-shock).
Међутим, главне елементе појма овог поремећаја описао је већ 1941. године А. Кардинер (A. Kardiner) на основу опажања у лечењу ветерана Првог светског рата . Он се према трауматској реакцији односио као према ,,физионеурози” јер су симптоми били психолошки и физиолошки. Kardiner је тврдио да ратна неуроза може бити најчешћа психијатријска дијагноза на свету (Kardiner, 1947: prema Wybrand Op den Velde )
Други светски рат је мобилисао 110 милиона људи, а завршен је са 37 милиона жртава. Након Другог светског рата, америчка војска формирала је посебно повереништво које је требало размотрити војну психијатријску политику и праксу. Чланови тог повереништва описали су клиничку слику: Реакције страха и први знакови слома који ће наступити огледају се у раздражљивости и сметњи сна, преосетљивост на најмање спољне подражаје. У фази парцијалне дезорганизације појављује се општа психомоторна успореност, повученост, склоност уништавању потребне опреме, губитак интереса, појачан страх и зависност од других. Стручњаци су препоручили термин ,,борбена исцрпљеност” (eng.: combat fatigue) и сложили се да је то израз ограничености људске издржљивости на тешке стресове. Закључили су да су одлучујући фактори интензитет и трајање борбе, и да ће, теоретски, сваки војник подлећи борбеном стресу буде ли довољно дуго изложен жестоким борбама. Вођена овим закључцима, војска САД-а је у Корејском рату примењивала политику смене војника након највише девет месеци проведених у борби, што је требало да доведе до ниских психолошких губитака непосредно изазваних борбом (Figley, 1978: prema Wybrand Op den Velde ). Током овог рата појавио се први Дијагностички и статистички приручник за менталне поремећаје (DSM I , 1952.). Овај приручник дефинисао је ,,тешке стресне реакције” као ситуације у којима је појединац био изложен екстремном емоционалном стресу, укључујући борбу. У другом прерађеном издању приручника, проблем тешке стресне реакције био је изостављен. Стрес изазван борбом споменут је у том издању само у кратком тумачењу под насловом ,,Реакције прилагођавања одраслих” те је описан као ,,страх повезан с борбом а који се манифестује као дрхтавица, бег и скривање” (DSM II , 1968.). Међутим, био је неопходан још један рат како бисмо научили да људи могу бити доживотно оштећени борбом. Био је то Вијетнамски рат. Треће издање приручника (DSM III , 1980.) укључило је најновија истраживања и клиничке налазе што се односе на проблем прилагођавања америчких вијетнамских ветерана. Уведена је нова дијагностичка категорија, посттрауматски стресни поремећај (ПТСП). Овде је исти категорисан као анксиозни поремећај људи настао услед тога што су, након изложености трауматском дејству, доживљавали перманентно присуство анксиозности, хипервигилности, хиперексцитабилности, или су били приморани да, попут понашања оних који пате од фобичне неурозе, избегавају ситуације које би их могле додатно трауматизовати.
DSM класификација се мењала током година, а такође се мењало и разумевање утицаја преморбидне патологије личности и вулнерабилности на развој ПТСП-а.

Шта је ПТСП

За сада је најобухватнија дефиниција ПТСП дата у DSM IV 1994. године. У овој класификацији он је дефинисан као специфичан синдром поремећаја људи, а који је провоциран дејством претрпљене тешке, за њихову личност несавладиве трауме.
Догађаји који су повод зову се ,,стресори“, а могу се доживети изоловано или у већим групама. У бројним истраживањима која су извршена са циљем изучавања, праћења и пружања помоћи психотрауматизованим војницима, констатовано је да су најважнију улогу имали следећи стресогени догађаји: погибија и рањавање другова, затим непосредно суочавање са рањеним и погинулим војницима и старешинама, учествовање у збрињавању рањених и погинулих, смртна опасност по сопствени живот, издаја или предаја појединаца или целих јединица, напуштање војних обавеза, заробљавање, психичке и физичке тортуре у затворима, нехигијенски услови живота на терену, умор и неспавање, велика материјална разарања, губитак имовине као и мноштво других стресних догађаја. Може се оправдано претпоставити да су ови и слични стресни догађаји у интеракцији са особинама личности војника били највише одговорни за испољавање стресног и психотрауматског реаговања. (Čabarkapa, M., 2004:675)
У својој потресној аутобиографији ,,Анђео смрти” вијетнамски ветеран Џон Блем (Blehm, J., 2008) дефинише појам ПТСП као рак душе.
О траумама које ови људи са овим поремећајем настављају да преживљавају и тешкоћама са којима се сусрећу, између осталог, говори недавно објављена монографија ,,Ратна психотраума српских ветерана”. Према речима Жељка Шпирића (2008), психијатра и уредника монографије, код великог броја ветерана присутни су симптоми различитих посттрауматских поремећаја.
Невољна сећања на догађаје из рата, ноћни кошмари, избегавање да се о рату говори, па чак и да се гледају ратни филмови, све су то симптоми ратне психотрауме.
Ветеран се отуђује од свих, постаје претерано рањив и има осећај отупљености - каже Шпирић (2008) и додаје да то није само проблем за њега већ и за његову породицу и околину према којој може постати веома агресиван.

- Четири дана сам лежао у касарни на ивици смрти. Болови које сам трпео не могу се описати речима. Знао сам да је касарна опкољена, да излаза нема, да нема лекова, ничега што би ме спасло. Молио сам другове да ме убију и скрате ми муке - сећа се Васо Родић (50), ратни ветеран, настрадао у запаљеном тенку, 1991. године у Хрватској.
Његово сведочење само је један од примера бремена које су са собом понели учесници југословенских ратова од 1991. до 1999. године.

- Ноћу сањам борбе. Гранате и бомбе свуда око мене, све трешти. Пробудим се у страху и не знам где сам нити шта бих са собом. Осећам да ћу експлодирати. Бојим се да поново заспим. Агресиван сам и не могу то да контролишем - прича о својим непроспаваним ноћима и Драган Вукићевић (58), учесник рата у Босни.

Иако учешће на фронту у већини случајева није било ствар њиховог избора, по доласку из рата готово сви ветерани доживели су негативан став околине. Не само да нису добили очекивано признање, већ су често били изложени подсмеху.
- Понижавали су нас, свашта нам говорили. Сећам се, једном сам у пошти плаћао рачуне, још сам био на штакама, када су људи у реду почели да ми добацују и да ме вређају - ево га онај Милошевићев и све тако... - прича Васо Родић.

У односу на дуготрајност овог обољења, регистровано је да га неки пацијенти испољавају од неколико седмица до пар месеци.
Уколико се ПТСП испољи у периоду до 6 месеци од претрпљеног трауматског догађаја поставља се дијагноза акутног ПТСП-а. У случајевима када долази до исплољавања поремећаја након тог периода у трајању до две године, ради се о хроничном или одложеном ПТСП-у.
Но, ако пацијенти оболели од ПТСП-а ратне генезе испољавају тегобе у временском периоду дужем од две године, обично се преводи у нову дијагностичку категорију која се означава као трајне промене личности настале под дејством кобног или трауматског стресног догађаја.

Симптоми поремећаја

Симптоми поремећаја могу се поделити у 3 групе:

1) Симптоми поновног проживљавања трауме
Јављају се кроз наметајућа сећања на јави и у сну, праћена интензивним страхом и/или доживљајем физичког бола. Сећања могу бити у облику живих слика, мисли, мирисних и чулних доживљаја. Понекад су тако јака да особа мисли да управо сада поновно проживљава трауму или је види пред очима као на филмском платну. Ако се појављује у облику ноћних мора, особа се буди вриштећи, ужаснута, презнојена, убрзаног лупања срца те још неко време након буђења не може раздвојити сан од стварности.

2) Симптоми избегавања и генерализоване отупелости
Особа избегава мисли, осећаје, места, особе, разговоре или било коју ситуацију која јe подсећа на трауматско искуство. Смањеног је занимања и учествовања у битним активностима. Има осећај одбачености и бескорисности с једне стране, а с друге стране говори да не може ,,волети као раније”, да се ,,осећа празно, неемоционално”. Карактеристични су и доживљаји безперспективности или празне будућности кроз недостатак планова у погледу занимања, изостајање очекивања и планова да се ступи у брак или оформи породица, изостајање очекивања или планова да се доживе одређене године старости и нешто учини у будућности.

3) Симптоми појачане побуђености
Код оболелих од ПТСП-а присутна је раздражљивост. Често на незнатне поводе реагују бурно с пренаглашеним испадима љутње или имају реакцију узбуђења праћену страхом, све до панике. Присутне су сметње концентрације и пажње те и спавања. Код спавања постоји отежано успављивање и/или учестало буђење уз немогућност поновног успављивања. Несанице су најчешће истицани симптом оболелих од ПТСП-а јер су упорне и хроничне, те последично томе, додатно појачавају друге симптоме болести. Неретко су присутни и неки телесни симптоми, као што су појачано знојење, притисак у грудима као да ће експлодирати, главобоље, нелагода и болови у трбуху и различити болни синдроми.

Фактори вулнерабилности и отпорности

Посттрауматски стресни поремећај пацијент често испољава одмах након што је био изложен стресној ситуацији. Међутим важно је запамтити да неће свака особа која преживи трауматичан догађај оболети од ПТСП-а. Чак што више, већина особа неће добити ПТСП. Потребно је нагласити да постоје особе које су веома осетљиве на стрес, односно које су вулнерабилне или психички веома рањиве, као и оне особе које испољавају висок степен отпорности на стрес и психотрауматско реаговање. На основу прегледа и анализе података из бројне литературе, посвећене психотрауматском стресу, показује се да су за настанак и развој ПТСП-а одговорне следеће групе фактора:

- карактеристике трауматског стресног догађаја,
- конституционални фактори и особине личности,
- тренутна психичка економија и функционално стање личности,
- врста и количина ранијег искуства са сличним догађајима,
- могућност моторног растерећења и опције понашања које стоје на располагању,
- психолошка помоћ и социјална подршка након доживљавања трауме.
Посебно се изражава значај ранијег искуства. (Čabarkapa, M., 2004:681)
Као доминантан фактор ризика за развој ПТСП показао се неуротицизам личности. Неуротицизам се састоји од црта које укључују, анксиозност, депресивност, осећај кривице, емоционалну лабилност и соматске тегобе (Watson i sar., 1994: prema Špirić 2008:128). Код изразито неуротичних бораца који су били изложени слабијим борбеним дејствима, нађен је већи проценат ПТСП него код бораца са мањом неуротичношћу и тежим борбеним искуствима ( Casella i sar, 1990; Bowman, 1999: prema Špirić, Ž., 2008:128).
Уочено је да многи појединци не развијају симптоме поремећаја и поред излагања најтрауматичнијим ситуацијама.

Фактори који могу помоћи смањивању ризика од оболевања укључују:

- осигуравање подршке од стране породице и пријатеља,
- проналажење групе за подршку након преживљавања трауматичног догађаја,
- осећај поноса на властите поступке у тренуцима суочавања са опасношћу,
- поседовање стратегије за излажење на крај са трауматичним догађајима или начина за суочавање са тешким догађајима и извлачења поуке из њих,
- способност ефективног деловања и реаговања без обзира на страх.
Неки од тих фактора ризика или отпорности присутни су пре трауме, док неки постану важни током и након трауматичног искуства.


Дијагностиковање ПТСП-а

Посттрауматски стресни поремећај није једина психолошка реакција на трауматске догађаје. У сусрету са њима, код људи се може развити широк спектар других проблема који им утичу на квалитет живота, на способност ступања у блиске односе са другима, као и на њихову радну способност.
Уколико се код болесника с ПТСП-eм осим симптома карактеристичних за ПТСП јаве и симптоми који се могу боље протумачити другим јасно препознатљивим поремећајем, тада их складно томе треба посебно класификовати и поставити коморбидну дијагнозу. Најчешће се ради о депресији, анксиозном поремећају, алкохолизму, зависности од психоактивних супстанци, поремећајима личности и слично.
Ови проблеми могу да се појаве самостално или као део ПТСП-а. За многе од њих се верује да су последице покушаја да се контролишу сопствена понашања или симптоми (нпр. Конзумирање алкохола и дрога) или да се контролише околина (нпр. Избегавајуће понашање или изливи беса).
Разумевање коморбидитета је важно јер може бити разлог дијагностичких и диференцијално-дијагностичких потешкоћа, утиче на лечење и квалитет живота оболелог и захтева сложено, високо стручно збрињавање.

Концепт коморбидитета

Разумевање коморбидитета је од изузетне важности јер је познато да је код болесника са психијатријским коморбидитетом клиничка слика значајно тежа него код болесника без коморбидитета, што је логична последица неколико удружених поремећаја који компликују клиничку слику код болесника са коморбидитетом.
Још је Feinstein , 1970. године, дефинисао коморбидитет као више него случајну удруженост два обољења код исте особе. ( Feinstein, 1970:456-7)
Међутим, дефиниција психијатријског коморбидитета се мењела током времена, и данас је најприхватљивија она према којој коморбидитет представља два психијатријска поремећаја или више њих код исте особе без обзира на редослед и узрочност настанка тих поремећаја. (Marshal. JR, 1996:39-53) . Тако се коморбидитет односи на поремећаје који се истовремено јављају код неке особе, али и на поремећаје који су се код исте особе појављивали и смењивали у различитим животним периодима (Latas, M., Starčević, V., 1998:113-126).
Дијагностички критеријуми и методе класификације доживели су значајне промене у протеклим годинама , а такође се мењало и разумевање утицаја преморбидне патологије личности и вулнерабилности на развој ПТСП-а.
DSM-III има хијерархијску организацију - надређене и подређене категорије, тако да сврставање појединачног случаја у надређену категорију, аутоматски искључује могућност да се ради о поремећају из подређене категорије. U DSM-III сви се симптоми посматрају као део једне клиничке слике, и као манифестације једног поремећаја. Упадљивији делови клиничке слике одлучују о дијагнози која ће бити постављена, док симптоми који су овима препокривени бивају просто предвиђени - било да се ни не процењује њихово присуство (јер је аутоматизмом искључено унапред), или се не сматрају битним. Ова логика искључивости испоставила се као погрешна, не само због тога што води губитку значајног дела информација о појединачном случају, већ и због тога што представља препреку у истраживањима на нивоу појединих дијагностичких група и њихових заједничких карактеристика, односно онемогућава утврђивање места и улоге појединих симптома који првобитно нису уврштени међу ,,битне” симптоме - критеријуме у класификовању одређеног поремећаја. Овим се онемогућава детектовање стварног стања у појединачном случају, али и развој класификационог система као његове опште репрезентације.
Избацивање хијерархијских правила искључивања у DSM-IV, омогућило је регистровање и ових симптома, али повукло за собом као нус-ефекат множење коморбидитета. Наиме, у недостатку одговора на питање шта са великим бројем људи који иствремено задовољава критеријуме за више дијагноза, постала је уобичајена пракса да се сви ови поремећаји просто наводе као коморбидни, без покушаја утврђивања било каквих веза између њих. Јер, опет по аналогији са другим гранама (соматске) медицине, претпоставља се и у психопатологији могућност истовременог независног постојања више психичких поремећаја тј. психијатријски коморбидитет. Јер, како једна особа може истовремено имати повишен крвни притисак, и слаб вид, тако може имати нпр. дисоцијативни поремећај и схизофренију. За разлику од DSM-III који је имплицирао диференцијалну дијагнозу, DSM-IV охрабрује мултиплу дијагнозу.
Иако је овим потезом омогућено боље регистровање стварности, концептуализовање овога као одвојених категорија болести, представља тек једно од могућих објашњења. Проблем коморбидитета представља компликацију заблуда у третирању појединачне дијагнозе, због чега коморбидитет није остао технички термин, тек име за чињенично стање егзистенције симптома, већ садржи теоријску претпоставку о егзистенцији различитих независних поремећаја у позадини. Симптоми које DSM-III није регистровао, DSM-IV региструје, али концептуализује као делове различитих психичких поремећаја, чиме је парадоксално опет унапред онемогућен целовит приступ, није остављен простор за истраживања евентуалних повезаности међу свим одликама које су карактеристичне за одређену дијагностичку категорију или категорије.
Коморбидитет је сувише чест ( бар 1/3 свих случајева у општој популацији испуњава критеријуме за више од једног поремећаја), што указује на недовољно јасне и оштре границе међу категоријама. Могућа објашњења овога су следећа: или је природа психичких поремећаја таква да се по правилу појављују у кластерима, или садашњи дијагностички систем не успева да разликује лажни коморбидитет - погрешно виђење различитих аспеката истог клиничког ентитета као независних поремећаја, и прави коморбидитет - коегзистирање независних клиничких стања (Jablensky, 1999:137-144). Питање адекватности медицинског модела и категоријалног приступа, може се проширити на расправу о томе је ли психијатријски коморбидитет сам по себи, факт или артефакт (Wittchen, 1996:7-8)
Савремена психијатријска дијагностика обавља се у оквирима два паралелно важећа класификацијска система.
На подручју САД то је ,,Дијагностички и статистички приручник менталних поремећаја, четврта ревизија” (DSM-IV). Формулисан је од стране Америчке психијатријске асоцијације.
Други систем поставила је Светска здравствена организација, означивши га ,,Међународном класификацијом болести” (MKB-10). Овај други класификацијски систем у званичној је лекарској пракси и на нашем поднебљу.


Коморбидитет и ПТСП

Дијагностички критеријуми DSM-IV за ПТСП

A) Особа је била изложена трауматском догађају при чему су тачне обе следеће тврдње:
1) Особа је доживела, присуствовала или била суочена са једним или више догађаја који су подразумевали стварну или претећу смрт или тешку физичку повреду или претњу телесном интегритету саме особе или неког другог.
2) Реакција те особе је подразумевала интензиван страх, беспомоћност и ужас.
B) Симптоми поновног проживљавања трауме (неопходно је постојање најмање једног од наведених 5 симптома):
1) Рекурентна, наметљива и непријатна сећања на трауму, која укључују представе(слике), размишљања о трауми, мисли и опажања.
2) Рекурентни и непријатни снови који се односе на трауму.
3) Понашања и доживљавања као да се траума поново одиграва, кроз: а) уживљавања у трауму; б) халуцинације; ц) дисоцијативне епизоде враћања на трауму, на пример, приликом буђења или у стању интоксицираности.
4) Веома изражена непријатност приликом излагања унутрашњим или спољашњим стимулусима који симболизују неки аспект трауме или лице на њега.
5) Физиолошко реаговање приликом излагања унутрашњим или спољашњим стимулусима који симболизују неки аспект трауме или лице на њега.
C) Симптоми избегавања ситуације које су у вези са траумом и симптоми ,,генерализоване упљености“ (неопходно је постојање најмање 3 од наведених 7 симптома).
1) Избегавање размишљања, осећања или разговора који се односе на трауму.
2) Избегаване активности, места или људи који буде сећања на трауму.
3) Неспособност присећања значајних аспеката трауме.
4) Изразито смањено интересовање за учешће у значајним активностима.
5) Доживљај дистанцираности или отуђења од других особа.
6) Сужен опсег осећања (на пример, губљење позитивних осећања према другима).
7) Доживљаји безперспективности или празне будућности, кроз: а) недостатак било каквих планова у погледу занимања; б) изостајање очекивања и планова да се ступи у брак или оформи породица; ц) изостајање очекивања или планова да се доживе одређене године старости и нешто учини у будућности.
D) Симптоми пренадражености (неопходно је постојање најмање 2 од наведених 5 симптома)
1) Тешкоће при успављивању или одржавању сна.
2) Раздражљивост или изливи беса.
3) Тешкоће у концентрацији.
4) Хипервигилност - пажња превише усмерена и концентрисана на могуће изворе опасности.
5) Превише изражена реакција трзања (уплашеност на безазлене стимулусе).
E) Трајање промена, наведених под Б, Ц и Д је дуже од месец дана.
F) Ове промене клинички изазивају значајан дистрес или оштећење у социјалном, професионалном или осталим важним областима животног функционисања.

Потребно је одредити тип ПТСП:

- Акутни: трајање симптома мање од 3 месеца
- Хронични: трајање симптома дуже од 3 месеца
- Са одложеним почетком: симптоми се појављују најмање 6 месеци након трауматског догађаја
(DSM-IV , 2000:467)

Дијагностички критеријуми за ПТСП у MKB класификацији

Ратна и трауматска искуства психијатара значајно су утицала на шесту Међународну класификацију болести, повреда и узрока смрти (Brett, 1996 prema: Špirić, Ž., 2008). У међународним класификацијама болести, MKB-6 (1948) и МКB-8 (1968), трауматска реакција се дефинише као Акутна реакција прилагођавања.
МКB-9 (1977) користи компатибилан, али специфичнији израз: Акутна реакција на стрес, у којој се разликују подтипови, где доминирају поремећаји емоција, поремећаји свести, психомоторне сметње или је симптоматологија мешовитог карактера.
МКB-10 (1992) има доста другачији концепт посттрауматске реакције. Реакције на стрес нису више ограничене на акутне реакције, оне могу бити и хроничне, и то како код здравих особа, тако и код актуелно или претходно болесних особа.
ПТСП се први пут уводи у ову класификацију и смешта у категорији F40-F48: Неуротски, са стресом повезани и соматоморфни поремећаји, као подкатегорија F43 - Реакције на тежак стрес и поремећаји прилагођавања.
Постоје још неки психички поремећаји који су удружени са стресом смештени у другим подкатегоријама: F62.0 - Трајне промене личности након катастрофичног искуства и F23 – Акутни и транзиторни психички поремећаји – удружени са акутним стресом. Сличност са операционализованим дијагностичким концептом у DSM класификацији најбоље се види из истраживачких критеријума за ПТСП у МКB-10 класификацији. (Špirić, Ž., 2008)

Разлике између DSM-IV и МКB-10 класификације

Дијагностички критеријуми за ПТСП у оба класификациона система се углавном поклапају, с тим што се код МКB-10 не разматра вулнерабилност, док се у DSM-IV не негира значај индивидуалне предиспозиције, односно вулнерабилности и отпорности.
Такође, постоји разлика у детерминисању стресних искустава након којих може настати ПТСП. Код МКB-10 особа мора бити дирекно изложена трауматском догађају, а код DSM-IV нпр. Сазнање о дијагностиковању по живот опасне болести детета или блиског члана породице може довести до развоја ПТСП-а.
У МКB систему се преферира постављање само једне дијагнозе, док се у DSM подстиче постављање више дијагноза и тако појачава количина коморбидитета. Највећа појединачна разлика се огледа у процени ,,емоционалне отупелости”, у МКB се она описује као чест пратилац ПТСП али се не сматра неопходном за постављање дијагнозе. Међутим, у оба система су, симптоми поновног проживљавања трауме, кључни за ПТСП (Yule, 2000: prema Špirić, Ž., 2008).

Разумевање коморбидитета

Полазну тачку у испитивању коморбидитета представља одређивање основне у односу на коморбидну дијагнозу.
Под основном дијагнозом подразумева се обољење због којег је највише нарушено функционисање пацијента или поремећај који пресудно утиче да се пацијент обрати за помоћ и лечење, без обзира на хронолошки редослед појављивања основног и коморбидног поремећаја.
Као што смо већ рекли коморбидна дијагноза представља придружену патологију основној дијагнози.
Већина теоретичара се слаже да постоје два главна концептуална модела за разумевање коморбидитета: Mодел који појаву коморбидности објашњава заједничком етиологијом и узрочни модел.
- Први модел тумачи повезаност два поремећаја заједничким факторима ризика, а разлике до којих долази последицом различитог развојног изражавања одређеног поремећаја, спољних разлика у манифестацији одређеног феномена, или разликама у изражавању заједничких генетских фактора.
- Према узрочном објашњењу један од поремећаја узрокује или смањује вероватност изражавања другог поремећаја. (Merikangas, 1990: prema Avenevoli, Stolar, Li, Dierker i Merikangas, 2001.).

Досадашња истраживања

Досадашња епидемиолошка клиничка истраживања показала су високу учесталост коморбидних психијатријских поремећаја код пацијената са посттрауматским стресним поремећајем .
Истраживање коморбидитета најчешће се реализује испитивањем учесталости и међусобног односа између различитих поремећаја и неких симптома тих поремећаја. Brady (1997:12-15) наводи да се код отприлике 80% болесника са ПТСП-ем може дијагностиковати још најмање један други психијатријски поремећај.
Истраживање Kulke (prema Špirić, Ž., 2008), на узорку вијетнамских ветерана, показало је да је чак у 98,8% ветерана код којих је био дијагностикован ПТСП, било могуће дијагностиковати још неки други психички поремећај, док је други психички поремећај, код ветерана који нису патили од ПТСП-а, био заступљен у 40,6%.
Као један од разлога овог високог коморбидитета навођено је значајно симптоматолошко преклапање ПТСП са низом психијатријских поремећаја, нарочито са депресивним, анксиозним и са злоупотребом психоактивних супстанци.
Код ветерана из ратова у бившој Југославији, који су имали дијагнозу ПТСП, установљен је коморбидитет са неким од депресивних поремећаја у 41%, са неким од анксиозних поремећаја у 14,3%, а са злоупотребом алкохола у 28,6% случајева (Špirić i sar., 2002).

ПТСП и анксиозни поремећаји

Анксиозни поремећаји и ПТСП деле заједничке симптоме као што су раздражљивост, преопрезност, дереализација, деперсонализација, страх од губитка контроле, изражена трајна реакција.
Доминантна проблематика трауматизованих особа испољава се као анксиозни поремећај с нападима панике. Анксиозност се може описати као осећање ишчекивања и бриге да ће се догодити нешто лоше. Често је праћена низом физичких симптома, који нас додатно плаше. Уколико их доживљава, особа може помислити да ће умрети од инфаркта или да ће полудети. Анксиозност може бити повезана са специфичном ситуацијом (као што су социјалне ситуације, места на којима је гужва или боравак у јавном превозу), или се манифестује као генерално осећање бриге. Ово осећање је, углавном, врло ометајуће у свакодневном животу. Трудећи се да избегну суочавање са ситуацијама у којима се осећају анксиозно, људи се некада потпуно повуку из свакодневних активности.
Анксиозност и напетост коју трауматизовани ветеран осећа је обично везана за страх од губитка контроле уколико се напетост појача. Тада, ветеран сматра, може доћи до тога да изгуби контролу и да тим неконтролисаним понашањем може повредити некога. Такође се често среће страх да ће полудети јер напетост у себи препознаје као знаке надолазећег лудила. Напад панике долази у тренуцима када особа верује да је у озбиљној опасности, да мора одмах де се смири иначе ће се десити некакав ужас - полудеће, умреће, доживеће шлог, осрамотиће се и бити одбачена од свих. Зато у паници покушава да се смири и потражи помоћ. Неки ветерани стрепе да ће, уколико се напетост повећа, изгубити контролу над својим понашањем и почети да убијају људе око себе, да ће напасти неког од својих укућана или да ће себи нешто урадити. Неки ветерани једноставно стрепе ишчекујући када ће доћи крај њиховим могућностима да подносе напетост и када ће као болесници завршити у лудници, заборављени или одбачени.
Панични напади су доста чести: нађено је да је 69% пацијената који траже помоћ након преживљене трауме имало бар један панични напад.
Симптоми физичког узбуђења код ПТСП (дистрес током флешбекова и интрузивних сећања) слични су онима код паничног напада. Штавише, анксиозност, дисоцијација и флешбекови могу бити изазвани код пацијената са ПТСП истим фармаколошким средством (јохимбин и лактат) као и панични напади (Southwick et al, 1999). Раније се није обраћало превише пажње на социјалну фобију код ПТСП. У скоријем истраживању на вијетнамским ветеранима установљено је да 72% има социјалну фобију. Установљено је да став неодобравања околине и недостатак праве подршке значајно утичу на појаву ове фобије (Orsillo et al.1996: prema Špirić, Ž., 2008:173)

ПТСП и злоупотреба дрога

ПТСП је нарочито постао актуелан након рата у Вијетнаму, како међу стручњацима, тако и међу уметницима (филм ,,Ловац на јелене”) и лаицима. У нашој земљи суочили смо се са њим у повећаном опсегу у току минулог рата. Овај синдром је релативно често удружен са другим психичким поремећајима као што је депресија нпр., али и са злоупотребом психоактивних супстанци, што данас у нашој земљи треба стално имати на уму.
Једна трећина америчких војника, који су ратовали у Вијетнаму, узимала је хероин или неку другу дрогу. Страх од смрти, несхваћена сврха рата, као и лична безперспективност, код великог броја војника су створили очај и предуслове за посезање за дрогом. Занимљиво је да је само 12 посто америчких ветерана вијетнамског рата након лечења зависности наставило са узимањем хероина. Наиме, рат и специфични услови живљења са пуно стреса и сталном опасношћу по живот, имали су доминантну улогу у прихватању хероина у Вијетнаму. Међутим, по повратку кући променила се околина, војници су се вратили својим породицама, раду, дакле околини, која је претежно осуђивала узимање дроге и пружала подршку и друге системе вредности од оних током ратовања у Вијетнаму. Искуства с дрогом у Вијетнаму кориговала су мит о ,,зависничкој личности” и нагласила значај социјалног фактора и животног окружења у развијању злоупотребе и зависности од дрога.
У случају наших ветерана такође је запажена веза између присуства посттрауматског стресног поремећаја и злоупотребе психоактивних супстанци, нарочито алкохола, али и других психоактивних супстанци. Повећана употреба психоактивних супстанци, укључујући и наркотике, у току рата је била евидентна и међу нашим војницима.
Ветерани са ПТСП су 2-5 пута у већем ризику од развоја зависности од психоактивних супстанци него они без ПТСП. Највећи ризик од коморбидитета ПТСП међу корисницима психоактивних супстанци имају уживаоци кокаина тј. десет пута већу шансу него остали (Cottler et al, 1992: prema Špirić, Ž., 2008:172).

Понуђено је неколико објашњења за овако високи коморбидитет:

- Честа злоупотреба лекова и алкохола објашњавана је као самосталан покушај пацијента да ублажи (лечи) тегобе као што су несаница, раздражљивост и наметљива сећања трауматског доживљаја. Краткотрајно олакшање обично је праћено апстиненцијалним симптомима и погоршањем тегоба ПТСП.
- Као друго објашњење високог коморбидитета понуђено је да су особе које злоупотребљавају психоактивне супстанце, због начина живљења склоније да долазе у трауматогене ситуације.
- Треће могуће објашњење јесте да су такве особе склоније да развију ПТСП након трауме зато што имају оштећене или лоше копинг механизме или због тога што им је измењена неурохемија мозга.

ПТСП и депресивни поремећај

Депресивни поремећај и ПТСП деле заједничке симптоме као што су смањено интересовање и уживање у стварима, сужен опсег емоционалног реаговања, склоност ка усамљивању, осећање скучене животне перспективе, сметње концентрације, несаница и осећање кривице.
Преклапање симптома може представљати значајан диференцијално-дијагностички проблем уколико се не препозна ПТСП, нарочито у случајевима када не постоји проминентан податак о преживљеној трауми. Ипак, Keane i sar. Установили су да искусни клиничари без проблема успевају да разликују депресивни поремећај и ПТСП (Kean, Taylor, Penk, 1997: prema Špirić, Ž., 2008:171)
Око 50% људи са ПТСП-ем има значајне проблеме у вези са депресивношћу. Особе са овим поремећајем често извештавају о снажним осећањима кривице, стида и кајања.
Депресивност је доживљај неправде света и доминантна емоција код трауматизованих ветерана. Најчешће се среће доживљај неправедности везан за то да „сви су чинили злочине у рату, а само нас Србе оптужују”, или „...ми нисмо убијали жене и децу, а они јесу, а сада ми идемо у Хаг, а они не”; ..или „Хрватима су помогли да етнички очисте Хрватску од Срба, Албанцима да етнички очисте Косово, а нама суде у Хагу због етничког чишћења”... Трауматизовани људи очекују да кривци буду кажњени за своје злочине, али имају утисак да су се друге стране измакле казни, а да се једино њихови кажњавају. Депресивност се овде јавља као последица неподношења неправедности света и обезвређивање живота у таквом свету. Често је то „јадан ја, пошто је свет тако неправедан према мени”. (Beara, V., Miljanović, P., 2007:141)
Кривица је пре свега везана за нешто неморално што је ветеран учинио или за нешто морално исправно што је ветеран пропустио да уради. Кривица се код ветерана често среће уколико су преживели неке ситуације, борбе, на пример, у којима су њихови другови изгинули. Тада се често оптужују да је требало да ураде ово или оно, да су то урадили, ситуација би изгледала другачије... Некада је кривица везана за ситуације у којима су некога убили. Један ветеран је у Вуковару, као деветнаестогодишњи младић, војник на одслужењу војног рока, убио хрватског војника у блиској борби и од тада се, већ дванаест година, не трезни. Неки ветерани осећају кривицу зато што су учествовали у неморалним активностима, као што је мучење заробљеника, њихово силовање или скрнављење лешева. Један ветеран је осећао стравичну кривицу зато што је учествовао у фудбалском додавању „лопте“, где се као лопта користила одсечена глава. Неки ветерани осећају кривицу зато што су били сведоци нечега, зато што су нешто допустили, зато што нису реаговали другачије. Многи ветерани, жртве, имају осећање кривице зато што су допустили да им се нешто догоди. (Beara, V., Miljanović, P , 2007:140)
Трауматизовани ветерани су често хиперсензитивни, имају „скраћен фитиљ” па реагују импулсивном агресивношћу према некој особи и због безначајних повода. Осећање кривице ветерани често показују у моменту када испоље агресивност према детету, супрузи, пријатељу, у ситуацијама када сматрају да то ови нису заслужили. Један ветеран је осећао кривицу када је, након психотерапијске сеансе, после више година почео да се смеје. Након тога је уследило снажно осећање кривице које је било праћено следећим размишљањем: „Они људи су тамо погинули, а ти се овде смејеш... ”. Неки ветерани се почну осећати кривима када доживе побољшање у сеанси, јер: „...Како могу после свега да не осећам кривицу!? Тек сада сам гад”. (Beara, V., Miljanović, P., 2007:140)
Осећање кривице води или у аутодеструктивне или у деструктивне активности. Насупрот томе, осећање кајања је конструктивно и оно може водити у здраво помирење јер, уместо да себе кажњава испаштајућим казнама, особа више води рачуна о намиривању штете и промени свог понашања у будућности.
Код осећања кајања особа зна да је лош њен поступак, а не она као човек, те је спремнија да ради на себи како се то више не би поновило. Осећање кајања омогућава да особа прихвати одговорност за оно што је учинила.
Ово може да има везе са чињеницом да су они преживели (док неки други нису), као и са оним шта су морали да проживе и ураде, а због чега се данас осећају постиђенима.
Осећање кајања и прихватање одговорности се може описати речима: „Да, ја сам то учинио, жао ми је због тога, али то не значи да сам нечовек. Желим да поправим штету и да настојим да то више не поновим”. Кајање омогућава да се реалистичније види своја одговорност и одговорност других актера ситуације. Тако може да се намири штета, помогне оштећеном, уместо да се искупљује. Кајање омогућује особи да се извини, затражи опроштај, уместо да преклиње, кука и даје нереална обећања само с циљем да себе ослободи тешког и болног стања. (Beara, V., Miljanović, P., 2007:148).
Природа рата је таква да скоро да не постоје прихватљиве или добре опције. Другим речима, углавном су све опције лоше (нпр. убити или бити убијен). За неке ветеране та осећања (кривице, кајања, срама…) могу бити врло штетна, јер ометају процес опоравка. На овим осећањима је тешко радити, али је важно смањити интензитет и снагу кривице кроз преиспитивање мисли и уверења у вези са њима.
Депресија са или без ПТСП повећава ризик од суицида, стога се код пацијената са ПТСП-eм чини процена суицидалног ризика. Врши се процена пацијентове сигурности и постојања претње за друге. Процењује се такође агресивност и импулзивност.


Клиничка презентација коморбидитета депресије и посттрауматског стресног поремећаја

Коморбидитет ПТСП и депресије пружио је могућност сагледавања широког низа интеракција анксиозних и поремећаја расположења и то у више домена: у домену клиничке презентације, као и у домену процене ефикасности третмана и психофизиологије ових поремећаја.
Истраживање је спроведено у Саветовалишту за поремећаје узроковане стресом Клинике за заштиту менталног здравља у Нишу у периоду јул 1999 - децембар 2000. године.
Циљ рада био је одређивање карактеристика клиничке презентације коморбидитета ПТСП и депресије. Евалуирано је 60 пацијената уз коришћење следећих инструмената: Структурисани клинички дијагностички инструмент за Аxис и поремећаје (SCID за DSM-IV), Скала за клиничку процену ПТСП (CAPS-DX), Монтгомери-Осберг скала за депресију (MADRS) и Хамилтонова скала за депресију (XAMD). Подаци су анализирани коришћењем метода дескриптивне статистике. Статистичке значајности разлика између група су утврђене коришћењем Т теста. Резултати су показали да је коморбидитет депресије и ПТСП повезан са вишим интензитетом интрузивних симптома, посебно са флеш бековима и интрузивним мислима које су указивале или на ПТСП или на депресију, са ширим спектром емоционалних доживљавања и расположења и са већом субјективном патњом пацијента. Анализа клиничке презентације и комплексног спектра интеракција депресије и ПТСП омогућава боље разумевање симптома презентованих од стране пацијента, избор ефикаснијих терапијских стратегија и баца светло на могуће механизме људске реактивности на екстремне трауматске доживљаје. Код оболелих од ПТСП-а који су депресивни, што отежава иницијални психолошки третман ПТСП-а, прво се лечи депресија. (Симоновић, М., Грбеша, Г., Миленковић, Т., Радисављевић, М., 2008:199-204)

ПТСП и суицид

Дневна штампа, интернет странице и друга средства информисања свакодневно обилују узнемиравајућим информацијама о ветеранима рата који почине самоубиство. Тако, у Слободној Далмацији од 28. 07. 2010. године се наводи да „..сена Вијетнамског рата (1964-1975) веома је дуга. Према једној студији, објављеној недавно, у оквиру обележавања 35-годишњице завршетка овога рата, самоубиство је после рата починило око 60 хиљада америчких вијетнамских ветерана, што је више него што је укупно Американаца погинуло током тога рата! ”
До сада је углавном највећи број истраживања рађен са вијетнамским ветеранима и резулати ових истраживања упућују да је стопа самоубиства међу вијетнамским ветеранима била већа у односу на друге из исте добне скупине. Последњих година медији извештавају о повећаном броју самоубистава међу војницима који се враћају из Ирака и Авганистана, међу припадницима мировних снага итд. Досадашња истраживања упућују да: ветерани рата оболели од ПТСП-а имају већи ризик за самоубилачко понашање; да постоји повезаност ПТСП-а и самоубиства међу особама које су преживеле различита трауматска искуства; да ризик од самоубиства не повећава само ПТСП већ и интензиван осећај кривице, депресивност и други психијатријски поремећаји који се јављају уз ПТСП.

Фактори који повећавају ризик за самоубиство ветерана

Постоји више фактора који повећавају ризик за самоубиство ветерана рата који пате од ПТСП-а, а неки од њих су:

- друштвена изолација и повлачење, избегавање друштва, осамљивање,
- поседовање оружја,
- конзумирање алкохола и других психоактивних средстава,
- депресија,
- осећај безнадежности, беспомоћности, безперспективности,
- осећај посттрауматске огорчености,
- кривица, посебно неразрешена кривица због учествовања у убиствима или у неким другим околностима током рата,
- изостанак друштвене подршке посебно губитком посла, сатисфакције за учествовање у борбама, изостанак подршке и разумевања у породици,
- губитак који може да доживи ветеран као што су губитак родитеља, пријатеља, детета, брачног партнера,
- изненадни прекид коришћења лекова за депресију, анксиозност или друге симптоме ПТСП-а које је до тада користио,
- изненадни престанак одласка у групе за подршку, ветеранске групе,
- хронична и упорна непрестана физичка бол и др.

Као и у већини самоубистава тако и при самоубиству ветерана постоје неки знаци упозорења, односно знаци који упућују на могуће самоубиство. Неки од знакова упозорења су:

- изјаве о самоубилачким мислима, идејама, намерама као што су „уби ћу се”, „доста ми је свега, ... ослободићу вас себе....знам шта ћу урадити..... ”, „нећу дуго с вама бити” итд.,
- самоубилачке поруке путем писама, цртежа,
- најава завршетка при којој особа почиње делити имовину, писати опоруку, решавати незавршене послове, итд.,
- наглашено повлачење од породице, пријатеља, избегавање терапије,
- нагла, драстична промена расположења,
- промена у навикама исхране што може резултирати наглим добивањем на тежини или губљењем килограма,
- промена у навикама спавања,
- губитак интересовања за пријатеље и активности у којима је до тада ветеран уживао,
- тешкоће у концентрацији,
- скорашњи губитак у породици,
- скорашњи сукоб са значајном или важном особом,
- појачано конзумирање алкохола,
- ослабљено функционисање на послу,
- изливи насилног понашања,
- психомоторна успореност,
- губитак везе са реалитетом,
- претерана и неприкладна кривица.

Као што је важно да ветеран зна да треба разговарати о својим самоубилачким мислима, тако је важно и да чланови породице или други за ветерана значајни знају да је битно разговарати са суицидалном особом о самоубиству. Не треба се плашити тога да уколико се разговара о самоубиству да се на тај начин особа подстиче на самоубиство или да се тако може изазвати покушај самоубиства. Многе особе које имају самоубилачке мисли доживе олакшање када им се да шанса да о томе с неким причају. Они који имају самоубилачке мисли избегавају или не желе о томе говорити због страха од осуде или одбацивања или страха да ближњег не узнемире својим мислима стога их је битно подстакнути на разговор, показати да њихове самоубилачке мисли могу поделити и да им се верује. У разговору с ветераном који има самоубилачке мисли није добро рећи „не мислиш ваљда озбиљно”, „хајде, није то ништа проћи ће те”, „ништа није толико лоше”. Од помоћи је ако се каже да се верује да има такве мисли и да о тим мислима се може без осуде, моралисања и одбацивања слушати. (http://www.stecak.ba/vodic.htm)

Порука ветеранима

Можда најбоља порука ветеранима рата која им се може упутити у таквим ситуацијама јесте да је наставити живети најбољи начин надокнаде онима који су умрли и најбољи допринос онима који су преживели рат и друштву у целини, а да почињење самоубиства представља одбацивање својих способности, вештина, и другог што поседују. Такође ако је ветеран религиозан и верује у Бога онда се могу користити сви теолошки аргументи против самоубиства. Уколико није религиозан онда се може подсетити ветеран на све његове врлине, способности, особине, на то колико је битан другима и да ће им недостајати ако се убије. Такође се може подсетити и на то да уколико се убије да ће своју децу научити да живот није вредан живљења.
ПТСП и психотични поремећаји

Психотично се јавља као погодан описни термин у класификацији менталних поремећаја и поремећаја понашања. Његово коришћење указује на присуство халуцинација, илузија или ограниченог броја неких абнормалности у понашању, као што су претерана узбуђеност или претерана активност, маркирана психомоторна ретардација и кататонично понашање.
Као термин ,,психотично” се користи за групу обољења у МКB-10 класификацији менталних поремећаја и поремећаја понашања, категорија од F20 до F39. Схизофренија је најчешћи поремећај у групи психотичних поремећаја. Поремећаји расположења (афективни поремећаји) сврставају се у групу психотичних поремећаја од F30 до F39.
Хронични душевни болесници су посебно рањива популација у посебном ризику од трауме и задобијања ПТСП због нестабилног животног статуса, смањених когнитивних способности, оскудног копинг репертоара и интерперсоналних комуникација. Нађена је преваленција постпсихотичног ПТСП код 52% пацијената који су се опорављали од хроничног психотичног поремећаја. У групи психотичних пацијената који су развили ПТСП било је више симптома као што су персекуторна суманутост, осећање контролисаности, наметања мисли и визуелних халуцинација.
Неколико истраживача испитивало је израженост психотичних симптома код ПТСП. Нађено је да је чак 40% ветерана пријавило неки од психотичних симптома, који су се односили на суманутост и халуцинације. Већина није имaла бизарне халуцинације, него су се оне односиле на трауматски догађај. Ниједан од њих није имао формални поремећај мишљења (David, Kutcher, Jackson, 1999: prema Špirić, Ž., 2008:172).


Закључак:

Раније су текстови о ратним ветеранима излазили у црној хроници новина. Данас полако почиње да се пише о њима као о људима, што и заслужују. Велика је ствар за друштво да чује од ветерана да не подржава ратни злочин, да је злочин - злочин и за то је потребно одоговарати. Трауматизовани ратни ветерани су људи који показују губитак поверења у цивилне норме и вредности друштва које их је послало у рат, а које сада диже руке од њих. Ветерани су изоловане групације, најчешће одбачене од стране остатка друштва, показују веома ниску толеранцију на различите фрустрације. Као последица тога долази до насиља у породици, неспособности да задрже посао, злоупотребе дрога и алкохола, као и до потребе за брзим и радикалним решењима у свим подручјима живота, јер сматрају да не могу више да поднесу да чекају да се ствари промене набоље.
Психичка траума може се упоредити са каменом баченим у базен воде. Ствара валове који не погађају једино саме жртве, већ и оне који су им блиски, а посебно њихове породице, њихову децу и жене. Одрастање деце и живот у таквој породици може да утиче да се испољи и међугенерацијско преношење трауматског искуства са родитеља на децу. То потврђује и чињеница да је један број америчких ратних ветерана имао децу која су такође испољавала социо-патолошке обраце понашања.
Иако је за учеснике рата примарни заштитни фактор у њиховом свакодневном функционисању породица и ужи круг пријатеља (чија се заштитна улога остварује кроз дружење с колегама саборцима као и у осталим видовима пријатељстава и то на начин да кроз такву врсту интеракције имају осјећај достојанства и перцепцију да се према њима поступа с поштовањем), веома је важно и не занемарити ширење трауме на друге блиске особе, те не очекивати од околине сталну подршку (ма колико она значајна била оболеломе), при томе заборављајући да се и породица налази у незавидном положају између својих потреба и потреба оболелог, и да је и њима веома потребна помоћ.

Литература:

American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington, DC 463-472

Avenevoli, S., Stolar, M., Li, J., Dierker, L., & Merikangas, K.R. (2001) Comorbidity of Depression in Children and Adolescents , Official Journal of the Society of Biological Psychiatry, volume 49, issue 12, 1071-1081

Blehm, J. (2008) Angel Of Death: True Story Of A Vietnam Vet's War Experience And His Battle To Overcome Ptsd, The "Cancer Of The Soul", Publisher: Iuniverse

Brady, KT. (1997) Posttraumatic stress disorder and comorbidity: recognizing the many faces of PTSD. Journal Clinical Psychiatry; 58, 12-5

Čabarkapa M. (2004) Najčešći stresni sindromi kod vojnika u ratu, Vojnosanitetski pregled, jun 2004, 675-682

Feinstein, A. R. (1970). The pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Journal of Chronic Diseases, 23, 455–468.

Jablensky, A. (1999). The nature of psychiatric classification: issues beyond ICD-10 and DSM-IV. Australian and New zealand Journal of Psychiatry, 33, 137-144.

Latas M, Starčević V. Komorbiditet između psihijatrijskih poremećaja – teorijska razmatranja. Psihijatrija danas 1998, vol. 30, br.1, 113-126;

Marshal JR. (1996) Comorbidity and its effects on panic disorder. Bulletin of the Menninger Clinic; 60(2A):39-53

PTSP, priručnik za ratne veterane i članove njihovih porodica, Centar za ratnu traumu, Novi Sad. (nov 2010, str.4) preuzeto sa www .wartrauma.org

Rill, H., Smidling, T., Bitoljanu A. (2007) 20 Poticaja za buđenje i promenu- o izgradnji mira na prostoru bivse Jugoslavije – Veterani u izgradnji mira, Beara, V., Miljanovic, P. Centar za nenasilnu akciju: Beograd-Sarajevo 138-149 ,poglavlje dostupno i na www .wartrauma.org

Simonović, М., Grbeša, G., Milenković, Т., Radisavljević, М. (2008) Procena kliničke depresije udružene sa posttraumatskim stresnim poremećajem, Vojnosanitetski pregled, mart 2008, 199-204

Špiric, Ž. (2008) : Ratna psihotrauma srpskih veterana. Udruženje boraca rata Republike Srbije od 1990.god. Beograd 2008

Špirić, Ž., Samardžić, R., Mandić-Gajić, G. and Bjelica, N. (2002) Posttraumatski stresni poremećaj i komorbiditet. In: Preradović, M., Raičević, R., Špirić, Ž., (Ed.) 70 godina Vojne psihijatrijske službe

Wittchen, H.U. (1996). What is comorbidity- fact or artefact?. British Journal of Psychiatry, 168 (30), 7-8.

Wybrand Op den Velde, Dugoročne reakcije veterana na ratna iskustva preuzeto http://www.veterani.org.rs/index.php?option=com_content&task=view&id=10&Itemid=16
www.suicidi.info Internet stranica